Герпетический, везикулезный, древовидный, дисковидный кератит: симптомы, лечение.

Герпетический, везикулезный, древовидный, дисковидный кератит: симптомы, лечение.

Герпетический кератит

Герпетический кератит распространен повсеместно, и заболеваемость им растет во всем мире. С каждым годом отмечается все больше случаев тяжелого течения герпетической инфекции с преимущественным поражением детей и молодых людей. Среди всех воспалительных процессов роговицы на долю герпетического кератита приходится 70%. Такая частота, а также тяжелое течение этой болезни связаны с широким применением кортикостероидов.

Регулярно возникающие эпидемии гриппа, активизирующие латентные инфекции, тоже вносят свою лепту в герпетические заболевания глаз. Вирус простого герпеса (herpes simplex) относится к фильтрующимся нейродермотропным вирусам, которые попадают в организм человека воздушно-капель­ным , и контактно-бытовым путем, а чаще с детства присутствуют в организме. Об инфицированности вирусом герпеса можно судить по высокому титру специфических антител. Большая часть детей приобретает эти антитела от матери при рождении. Но в течение первого полугода жизни ребенка они ис­чезают, вследствие чего чувствительность к вирусу герпеса резко повышается. Установлено, что более половины всех детей инфицируются вирусом простого герпеса в возрасте до 5 лет. Почти все взрослые люди являются здоровыми носителями вируса и тем самым могут быть источником заражения. Специфические антитела к часто встречающимся видам вируса герпеса присутствуют почти у каждого шестого здорового ребенка. Вирус по мере усиления его вирулентности вызывает заболевания. Это со­стояние провоцируют переохлаждения, разнообразные инфекции, нейроэндокринные сдвиги, облучения ультрафиолетом, вакцинации, нервные стрессы и т. д. В таких условиях даже небольшой травмы глаза (так называемой микротравмы) с эрозией эпителия* бывает достаточно для распространения вируса в роговице конъюнктивального мешка. Заболевание нередко имеет характер системного поражения (т. е. патологическим процессом Одновременно затрагиваются различные органы, ткани и системы — кожа, слизистая оболочка, центральная и периферическая нервная система, печень, глаза и др.).

Клинически заболевание может проявляться в виде двух форм: первичного герпеса роговицы, при котором антитела к данному вирусу не вырабатываются, и послепервичного герпеса (что встречается чаще), когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител. В тех случаях, когда у ребенка имеются роговичный синдром, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, тщательному осмотру в первую очередь подлежит роговая оболочка. Иногда при боковом освещении в поверхностных слоях роговицы видны инфильтраты округлой формы; эпителий над ними может быть приподнят в виде пузырьков, на месте отдельных лопнувших пузырьков обнаруживают поверхностные эрозии, которые хорошо окрашиваются флюоресцеином. В свете щелевой лампы видно, что помутнения расположены субэпителиально, сосудов в роговице нет. Чувствительность оказывается сниженной. Изменений в передней камере и радужной оболочке нет. Эта клиническая картина характерна для герпе­тического пузырькового кератита (herpes corneae simplex). В отдельных случаях наблюдают поверхностные инфильтраты, соединенные между собой трещинами эпителия в виде ветви дерева (соответственно ходу нервных волокон в роговице). При этом иногда бывает изменен цвет радужки, стушеван ее рисунок, зрачок сужен; имеются спайки радужки с передней поверхностью хрусталика и небольшая гипотония глаза, что указывает на вовлечение в процесс сосудистого тракта. Проба с флюоресцеином особенно четко выявляет дефект эпителия в области инфильтратов; чувствительность роговицы значительно снижена. Этот симптомокомплекс характеризует древовидный герпетический кератит (keratitis discifomis). Нередко соответственно этому помутнению Отмечаются складки десцеметовой оболочки и отложения преципитатов. Поверхность роговицы представляется истыканной, но флюоресцеином не окрашивается. Чувствительность ее снижена. Цвет радужки изменен, зрачок узковат.

Для всех перечисленных форм кератитов характерен незначительный корнеальный синдром, свидетельствующий о нейрогенном характере поражения. На него указывают снижение чувствительности роговицы, морфологические изменения эпителиального покрова и нервов роговицы, отсутствие или небольшая васкуляризация роговицы. У детей одного-полутора лет, а иногда и в более старшем возрасте заболевание может протекать по типу первичного герпеса, который, как и предыдущие формы, тоже часто начинается после лихорадочного состояния ребенка. Иногда этому предшествуют герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках. Процесс протекает остро, с болевым синдромом и блефароспазмом. Помутнения в роговице могут быть диффузного характера, с выраженной ин­фильтрацией не только поверхностных и средних, но и глубоких слоев роговицы. Эпителий, как правило, слущен на большом протяжении. Уже в раннем периоде заболевания в свете щелевой лампы отмечается большое количество новообразованных поверхностных и глубоких сосудов в роговице. Динамическое наблюдение показывает, что процесс, начинаясь в одном сегменте, постоянно, несмотря на лечение, распространяется по всей роговице. Чувствительность ее снижена не только на больном, но и на здоровом глазу. Отмечается поражение сосудистого тракта. Течение длительное, в исходе остаются значительные рубцовые изменения роговицы. Кроме клинической картины и анамнеза, диагноз может быть подтвержден данными серологических исследований (отсутствие или очень низкий титр специфических антител в крови, на что указывает реакция нейтрализации вируса), а также результатами кожной пробы с герпетическим полиантигеном (отрицательные ее показатели при типичной клинической картине помогают поставить диагноз первичного герпеса роговицы). Послепервичный герпес глаза встречается чаще у детей после 3 лет жизни, а у взрослых — на фоне слабого противогерпетического иммунитета, что накладывает отпечаток на клиническую картину процесса. Послепервичный герпетический кератит имеет подострое течение. Инфильтраты преимущественно древовидные или метагерпетические. Корнеальный синдром выражен незначительно, отделяемое чаще серозно-слизистое и скудное. Течение процесса более благоприятное и менее длительное (2—3 недели). Возможны рецидивы, но ремиссии продолжаются до года. При всех видах по-слепервичного герпетического кератита кожная проба с полиантигеном бывает положительной.

Везикулезный кератит

При везикулезном кератите на роговице могут возникнуть проминирующие серые пузырьки, которые лопаются с появлением язвочек. Это происходит из-за отслоения эпителия. В результате чувствительность роговицы понижается. Из-за нарушения трофики регенерация эпителия идет медленно. Заболевание, как правило, одностороннее, но часто рецидивирует. Почти всегда после кератита остается помутнение роговицы.

Древовидный кератит

Древовидный кератит проявляется в образовании серых борозд на месте слившихся пузырьков герпеса. Возникают трещины в эпителии, напоминающие ветви дерева. Такая картина обусловлена распространением процесса по ходу нервных веточек. Заболевание наблюдается более чем в половине всех случаев герпеса. Носит затяжной и вялотекущий характер, возможны осложнения иридоциклитом и иритом. Из-за этого инфекция распространяется глубоко, снижая зрение и оставляя роговицу замутненной.

Метагерпетический кератит Метагерпетический кератит отличается от первых двух поверхностных тем, что это глубокая форма герпеса, возникающая на почве древовидного кератита. Воспалительные процессы в таких случаях охватывают большую площадь и находятся глубоко в строме роговицы. Она, в свою очередь, мутно-серого окраса с многочисленными эрозиями, с белыми рубцующимися изменениями и очертаниями, напоминающими древовидные. Возможны изменения в сосудистой оболочке в виде иридоциклита (переднего увеита), а иногда и заднего увеита с изменениями на глазном дне (отек сетчатки, папиллит). Васкуляризации роговицы не отмечается, или она минимальна. Имеются светобоязнь, боли в области ресниц, блефароспазм. Зрение снижается. Побочным эффектом заболевания всегда являются грубые помутнения роговицы.

Дисковидный кератит

При нем наблюдается нарастание инфильтрации в виде диска в центре роговицы. Вокруг инфильтрата имеется зона отека.

Происходит изменение инфильтрата в соединительную ткань, без сопутствующих появлений язвочек.

Зрение резко теряет остроту. Бывают рецидивы. Несмотря на многообразие разновидностей герпеса глаза, все они имеют схожие симптомы, что является решающим фактором в дифференциальной диагностике с другими кератитами. Клинико-лаборатор-ная диагностика предполагает взятие соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы, где может быть выделен вирус простого герпеса. Кожные пробы с герпетическим полиантигеном положительны при послепервичном и отрицательны при первичном герпесе.

Первая врачебная помощь, как и при других кератитах, направлена на снятие корне-ального синдрома (новокаин, димексид), блокирование воспаления (микродозы кортикостероидов, амидопирин, сульфаниламиды), улучшение трофики (витамины, дибазол и др.).

Лечение в условиях стационара, направлено в основном на задержку развития возбудителя, повышение местного и общего иммунитета, улучшение трофики и регенерацию роговицы. Используют прежде всего противовирусные средства в виде форсированных инстилляций (через каждые 5—10 мин): Отдельно или в комбинации друг с другом растворы идоксуридина (керецид), 0,1%-ный раствор дезоксирибонуклеазы в 0,03%-ном растворе сульфата магния. В дальнейшем по мере стихания острых явлений частоту ин­стилляций уменьшают до 6—8 раз в день. Интерферон в каплях применяют 4—5 раз вдень (150—200 ЕД), 0,25—0,5%-ную фло-реналевую, 0,5%-ную теброфеновую или 0,25%-ную оксолиновую мази 2—3 раза вдень. Если в течение 7—10 дней улучшения не наступает, то противовирусный препарат меняют. Полезно лечение иммуномо-дуляторами: пирогенал в виде глазных капель (100—300 МПД/мл) и инъекций под конъюнктиву, инстилляций полиакриламида и полудана 3—4 раза в день. Назначают ми-дриатические средства, а в случае присоединения вторичной инфекции — антибиотики (1%-ная тетрациклиновая или эритромициновая мазь) и сульфаниламидные препараты (30%-ный раствор сульфацил-натрия, 10%-ный раствор сульфапиридазина). Обязательно назначают витамины А, С, группы В и никотиновую кислоту, применяют новокаин, дибазол, салицилаты, супрастин, димедрол, тавегил и др. Эффективны также аутогемоте-рапия, бета-глобулин (вводят внутримышечно и под конъюнктиву), герпетический полиантиген. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом или йодом, выполняют электрокоагуляцию, невротомию (трепаном или ножом), частичную послойную кератопластику, назначают лечение лучами Буши, а в последнее время и лазеркОагуляцию (Краснов М.М., 1977). Осуществляют комплекс воздействий, способствующих рассасыванию помутнений: электро- (фоно-) форез гидрохлорида этилморфина, хлорида кальция, лидазы, цистеина, амидопирина, йодида калия, лекозима, алоэ, стекловидного тела; кислородная терапия и др.

 

 

Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит (ЭФКК): симптомы, лечение.

Это заболевание очень редко встречается у детей, но довольно часто в виде эпидемических вспышек бывает среди взрослых.

Туберкулезный кератит: симптомы, лечение.

Кератиты туберкулезные имеют метастатическое происхождение. В роговицу процесс может перейти следующими путями: из ресничного тела через венозный синус склеры, из радужки при образовании передних спаек, из водянистой влаги передней камеры, из роговичных преципитатов, со слизистой оболочки или с кожи век.

Кератиты, обусловленные авитаминозом А, В, Е, РР, В6 и В12: симптомы, лечение.

Среди воспалений роговицы обменного характера, которые в настоящее время встречаются у детей и взрослых, следует отметить кератиты, развивающиеся вследствие авитаминозов.