Кандидозный стоматит

Определение

Это заболевание вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, которые из условно-патогенных при ослаблении иммун­ной системы человека превращаются к пато­генные микроорганизмы. Они относятся к несовершенным грибам — дейтеромице-там, которые составляют самостоятельный род, насчитывающий более 80 видов, однако из них лишь немногие (7—13) имеют суще­ственное значение: С. albicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis. С. krusei и др. Грибы рода Кандида — это одноклеточные микроорга­низмы, аэробы, относительно большой вели­чины, округлой формы, относящиеся к услов­но-патогенным микроорганизмам. Способны образовывать псевдомицелий — нити из уд­линенных клеток, бластоспоры, или клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомице­лия, и хламидоспоры — споры с плотной двойной оболочкой.

Этиология и патогенез

Микробный пейзаж здорового человече­ского организма весьма постоянен, при пато­логических состояниях взаимоотношения макроорганизма и микрофлоры могут нару­шаться. Основная роль в причине возникно­вения кандидоза отводится несостоятельно­сти иммунитета, когда организм человека становится беззащитным по отношению к различным условно-патогенным микроор­ганизмам. Эволюция отобрала круг видов микробов, поселившихся в человеческом ор­ганизме, определила физиологическое рав­новесие между разными видами микробов и макроорганизмом. Но данное равновесие может нарушаться, что приводит к дисбактериозу, который рассматривается как фактор формирования кандидоза. Грибы рода кандида могут попадать в организм человека с предметов домашнего обихода, посуды, иг­рушек, с пищей. Чаще они обнаруживаются в молочных продуктах. Выявлено значитель­ное обсеменение сырого мяса, мороженого, творожных сырков, сметаны, творога. Однако степень обсеменения продуктов грибами раз­лична: мороженого и творожных сырков — 78,6%; творога — 66,6%, кефира — 35,3%, молока — 20%. Высокое содержание гриба в молочных сладких продуктах объясняется тем, что гриб в них не только сохраняется, но и размножается. Обсеменены грибами фрук­ты, особенно яблоки, груши, инжир, перси­ки, сливы, а также фруктовые массы, идущие на изготовление карамели, мармелада, сырков, фруктовых коктейлей и консервов. Профес­сиональные кандидозы описаны у рабочих фруктоперерабатывающих и кондитерских фабрик, а также заводов по производству пи­ва и безалкогольных напитков, заводов по производству антибиотиков, гидролизно-дрожжевых заводов, где в качестве проду­центов кормового белка применяются раз­ные виды грибов рода Кандида. Выявлена высокая зараженность грибами рода Канди­да диких голубей, кур, гусей, уток, что также представляет опасность заражения человека. Источником кандидозной инфекции могут быть домашние животные, особенно молод­няк: ягнята, телята, жеребята, котята. Каналом инфицирования детей в родильных домах яв­ляются медицинский персонал, оборудова­ние, пеленки, клеенки, соски, иглы, шприцы, катетеры.

Причиной изменения видового состава нормальной микрофлоры может быть дли­тельное нерациональное применение лекар­ственных препаратов, которые угнетают жизнедеятельность многих видов микробов, отстерилизовывая слизистую оболочку поло­сти рта и кишечника, ослабляя иммунную систему человека, тем самым освобождая грибы рода Кандида от сдерживающего их рост антагонистического влияния. При дли­тельном применении человеком кортикостероидных препаратов, цитостатиков, ан­тибиотиков, сульфаниламидных препаратов, антисептиков наблюдается ослабление им­мунной системы, угнетение жизнедеятельно­сти нормальной микрофлоры и повышение вирулентности грибов, способствующих воз­никновению дисбактериоза и развитию кан­дидоза. К активизации гриба Кандида может привести также длительное применение им-мунодепрессантов, больших доз наркотиков, гормональных контрацептивных препаратов. Факторами, предрасполагающими ккандидозу, являются: хронические инфекционные процессы, ВИЧ-инфекция, туберкулез, болез­ни системы крови, новообразования (от гене­рализованного (распространенного) канди­доза погибают 10—20% онкологических больных), болезни желудочно-кишечного тракта, нарушения углеводного, белкового, жирового, минерального, витаминного обме­нов, химические загрязнения, радиация, эн­докринные заболевания, обширные ожоги, заболевания сердечно-сосудистой системы, подавляющие иммунную систему организма.

Все причинные факторы делятся на: эндо­генные (внутренней среды) и экзогенные (внешние факторы). К экзогенным факторам относятся местные факторы — химические и механические, нарушающие целостность кожных покровов и слизистой оболочки по­лости рта: плохо подогнанные зубные проте­зы, острые края зубов, зубной камень, корни, химические ожоги мышьяковой пастой, фор­малином, резорцином, ожоги электрическим током при проведении электрофореза.

Эндогенные факторы кандидоза играют важную роль, к ним относятся:

- наличие приобретенной или врожденной иммунной недостаточности с различны­ми ее дефектами, СПИД;

- нарушение обмена веществ (белкового, углеводного, жирового, витаминного,

- минерального), эндокринные заболева­ния, в частности сахарный диабет, дисменорея, аменорея, гипотиреоидизм, железодефицитные состояния, хрониче­ские заболевания желудочно-кишечного тракта и др.;

- гиповитаминозы;

- острые и хронические инфекционные и неинфекционные тяжелые общие забо­левания: холера, тиф, дизентерия, дифте­рия, коклюш, сифилис, гонорея, трихо­моноз, ВИЧ-инфекция, туберкулез;

- заболевания женских половых органов, а также длительное и не всегда рацио­нальное применение контрацептивов, которые приводят к избыточному накоп­лению во влагалищном эпителии глико­гена, молочной и уксусной кислот, соз­давая тем самым благоприятные условия для дрожжеподобных грибов с последую­щим инфицированием слизистых оболо­чек желудочно-кишечного тракта и ре-инфицированием ;

- беременность;

- возраст детский и старческий особенно подвержен кандидозам, могут развивать­ся «компрессные» кандидозы при пере­гревании грудных детей, ношении тесной прилегающей одежды, тесных ночных пижам, «пеленочные» кандидозы при пе­регревании малыша, повышенная влаж­ность и температура приводят к мацера­ции кожных покровов и развитию кандидоза; рахит, недоношенные дети;

- ожоги больших размеров;

- химические загрязнения, радиация, ни­триты, нитраты, радионуклиды создают благоприятный фон для активизации грибов и развития кандидоза.

Классификация

По течению болезни различают острый и хронический кандидозы:

- острый псевдомембранозный кандидоз (молочница);

- острый атрофический кандидоз;

- хронический гиперпластический канди­доз;

- хронический атрофический кандидоз.

Клиническая картина

Острый псевдомембранозный кандидоз. Самая частая форма поражения слизистой оболочки полости рта. Болеют грудные дети и ослабленные взрослые. Дети отказываются от груди и приема пищи, становятся вялыми, капризными. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль при приеме пищи и покое, жжение и сухость в полости рта. На слизи­стой оболочке полости рта появляются бе­лые и синевато-белые пятна (налет), напоми­нающие «творожистые массы», скопление которых на различных участках неодинако­во. Налет легко соскабливается, под ним об­наруживается гиперемированный участок (пятно, эритема). В тяжелых случаях образу­ется плотный налет, который соскабливается с трудом, обнажая эрозивную кровоточащую поверхность. Поражаться могут все участки слизистой оболочки, чаще небо, язык, губы, щеки. Процесс может распространяться на гортань, глотку, пищевод. Слизистая оболоч­ка слегка гиперемирована. Белесоватый на­лет состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий, нитей мицелия, кератина. Если острый псев­домембранозный кандидоз не лечить, он мо­жет перейти в острую атрофическую форму.

Острый атрофический кандидоз. Пациен­ты предъявляют жалобы на сухость в поло­сти рта, болезненность при приеме пищи и разговоре, жжение и извращение вкуса. Слизистая оболочка резко гиперемирована, огненно-красного цвета, сухая, что затрудня­ет свободное открывание рта, вызывает бо­лезненность при разговоре, приеме пищи, прикосновении. Слизистая оболочка языка атрофична, сосочки сглажены, язык ярко-красного цвета, гладкий. Налет на языке и слизистой полости рта отсутствует, в ред­ких случаях сохраняется в глубине складок языка. Отпечатки зубов на боковых поверх­ностях языка. Красная кайма губ гипереми­рована, отечна, покрыта тонкими серыми че­шуйками, местами слизистая мацерирована, могут появиться трещины и эрозии.

Хронический гиперпластический канди­доз. Пациенты предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, на сухость в полости рта, извращение вкуса. На гипереми-рованной слизистой полости рта появляются плотно спаянные папулы и бляшки, образую­щие неровную поверхность — «булыжная мостовая». Бляшки серо-белого цвета, плот­но спаяны с подлежащими тканями, при по-скабливании не снимаются, насильственное удаление налета со слизистой приводит к по­явлению эрозивной кровоточащей поверхно­сти. Налет чаще располагается на спинке языка, особо излюбленное место — ромбо­видная ямка. Процесс может распростра­няться на слизистую гортани, зева, пищево­да. Наличие бляшек на слизистой полости рта, языке, спаянность их с подлежащими тканями свидетельствует о фиксации гриба и врастании мицелия.

Хронический атрофический кандидоз. При данной патологии пациенты предъявля­ют жалобы на боль, сухость в полости рта и жжение при приеме пищи. Чаще поражает­ся слизистая оболочка протезного ложа. Она ярко-красного цвета, гиперемирована, отеч­на. Налет в небольшом количестве на слизи­стой оболочке протезного ложа, легко сни­мающийся; под налетом обнаруживается гиперемированный ярко-красный участок. В полости рта ярко выраженная сухость. В углах рта эрозии, покрытые белым, легко снимающимся налетом, тонкими и мягкими чешуйками .перламутрового цвета. Эрозия сухая, слабо мокнущая, корочки нежные. Не­редко наблюдается ограниченное поражение только углов рта, которое классифицируется как микотическая заеда. При сомкнутых гу­бах заеды не видно. При хроническом атрофическом кандидозе язык может быть глад­ким, сосочки атрофированы, сглажены, отпечатки зубов на языке. В ряде случаев на­блюдается гиперплазия нитевидных сосоч­ков, т. е. «черный волосатый язык».

Лечение

Лечение кандидоза требует индивидуаль­ного подхода к каждому случаю, так как обычно кандидоз развивается как вторичное заболевание, вызванное снижением иммуно­логической защиты, которое может быть об­условлено разными причинами. Поэтому главными направлениями в лечении больно­го являются:

- выявление причинного фактора, лежа­щего в основе развития кандидоза в каж­дом индивидуальном случае;

- устранение или уменьшение дальнейшего отрицательного влияния этих факторов. Исходя из несостоятельности иммунной системы при кандидозах, особенно при хронических вялотекущих формах, реко­мендуется кандидозная вакцина: моно-валентная, поливалентная и аутовакци-на. С этой же целью в арсенале лечебных средств при кандидозе могут найти ме­сто пиримидиновые производные — пентоксил 0,2 г 3 раза в день в течение 3 недель, метилурацил 0,5 г 3 раза вдень, курс лечения 3—4 недели. Пре­параты повышают сопротивляемость ор­ганизма и ускоряют регенеративную способность тканей. Гаммаглобулин, ги-стаглобулин, гистаглобин по 2 мл 2 раза в неделю, на курс 7—10 инъекций. Через 2—3 месяца курс лечения повторяется. Тактивин по 40 мкг в сутки подкожно или внутримышечно в течение 7—10 дней. Кемантан 0,2 мг 3 раза в день в течение 14 дней либо диуцифон 0,1 мг 2 раза в день в течение 6 дней. Проводят 2—3 таких курса с интервалом 1—3 дня под контролем биохимических и иммуноло­гических показателей крови. Левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в день в тече­ние 3-х дней, проводят 2 таких курса с интервалом 3—6 дней. Спустя 2—3 ме­сяца курс лечения стоит повторить;

- общеукрепляющая терапия, снижающая микотическую сенсибилизацию, а также стимулирующая неспецифическую и спе­цифическую резистентности организма;

- включение в комплексное лечение про­тивогрибковых препаратов.

Назначается диета с исключением сладо­стей и ограничением углеводов, богатая ви­таминами и белками. Полиеновые антибио­тики — нистатин, леворин по 500 тыс. ед. 4—8 раз в день, таким образом, суточная до­за — 2—4 млн ед. препарата, на курс лече­ния — 5—6 млн ед. в течение 14 дней. Жела­тельно таблетку разжевать и высасывать, так как в желудочно-кишечном тракте полиено­вые антибиотики плохо всасываются. Рег­ресс клинических симптомов кандидоза наб­людается уже на 5—6-й день, уменьшается гиперемия, отек, разрыхление слизистой оболочки полости рта, наблюдается эпите-лиация эрозии. Амфотерицин В назначается в случаях отсутствия эффективности после применения нистатина, леворина. Доза уста­навливается индивидуально из расчета 100— 250 ед./кг, постепенно дозу можно повысить до 400—500 ед./кг внутривенно капельно, на курс 20—25 вливаний. Аналогичным дей­ствием обладает амфоглюкамин, курс 14 дней, по 600 тыс. ед., до 1 млн. ед. в сутки. Канестен 60 мг/кг массы, курс лечения 10— 14 дней. Декаминовая карамель 0,00015 г по 1 карамельке 6—8 раз в сутки, курс 14 дней, низорал по 2 таб. в сутки, курс 10 дней, лами-зил 250 мг в сутки, курс 2 недели, дифлюкан 100 мг 1 раз в сутки, курс 7—14 дней. Поли­витамины с микроэлементами, по 2—3 дра­же в день в течение 1 месяца. Витамины группы В. Витамин В2 (рибофлавин) облада­ет некоторым противогрибковым действием, регулирует окислительно-восстановительные процессы, принимает участие в процессах углеводного, белкового и жирового обменов. Препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция) прини­мать по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 меся­ца. Препараты пантотеновой кислоты — пантотент кальция 0,1 г 3—4 раза в день в те­чение 1 месяца) в течение 1 месяца. Алоэ с железом, гемостимулин и другие препара­ты, так как доказано, что при кандидозе на­блюдается изменение и нарушение в обмене железа. Десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, пипольфен, фенкарол в течение 1—1,5 мес. Больные, длительно страдающие хроническими формами кандидозов, нуждаются в постоянном приеме седативных средств и транквилизаторов, психо­терапии, гипнозе. Хороший эффект дает аутотренинг, электросон.

Местное лечение. Полиеновые антибиоти­ки в виде аппликаций на слизистую оболоч­ку полости рта и губ применяют ежедневно 3—4 раза в день, курс лечения 14 дней. Мо­гут быть назначены леворицовая и нистати­новая мази, клотримазол и канестен, микосептин и микогептин, амфотерициновая и декаминовая мази в виде 20-минутных аппликаций. Для усиления проникающей способности полиеновых антибиотиков ап­пликат предварительно смачивается Ю%-ным раствором димексида, сверху наносится мазевая основа. Местное применение поли­еновых антибиотиков приводит к изменению проницаемости цитоплазмы клеток, оказывая тем самым фунгицидное и фунгистатическое действие. Щелочные полоскания полости рта — 2—4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, тетраборат натрия (бура), 2%-ныи раствор борной кислоты, способные прио­становить размножение и рост гриба Канди­да. Приостанавливают рост и размножение гриба Кандида препараты йода — 1%-ный раствор йодинола, 0,1%-ный раствор йода, раствор Люголя, которые могут быть приме­нены местно в виде туширования слизистой. Анилиновые красители — 1—2%-ный ра­створ метиленового синего, бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани, 1—2%-ный раствор фуксина, метиленовый фиолетовый, кристаллический фиолетовый, генциановый фиолетовый в виде туширования слизистой оболочки полости рта 1—2 раза в день, пре­параты оказывают фунгистатическое дей­ствие, приостанавливают рост и размножение гриба рода Кандида. Кератопласгические ле­карственные препараты: винилин, эмульсия тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, витамины А и Е в масле, масло шиповника, каротолин, оливковое и облепиховое масло, аекол, лини­мент алоэ и линимент каланхоэ в виде аппли­каций на слизистую оболочку полости рта по 20 мин 3—4 раза в день, с 4—5-го дня от начала общего и местного лечения полиено-выми антибиотиками. Проводится санация полости рта, тщательное удаление зубных отложений, профессиональная гигиена поло­сти рта, замена старых и нерациональных ор­топедических конструкций, рациональное протезирование.

Профилактика

Профилактика должна проводиться в нескольких направлениях.

Сокращение инфицирования грибами рода Кандида новорожденных методом вы­явления и лечения урогенитального кандидоза и кандидоносительства у беременных женщин путем назначения им антибиотиков с узким спектром действия (пенициллина, оксациллина, эритромицина). Выявление и лечение кандидоза полости рта будущей матери, санация полости рта. Стерилизация сосок, пустышек и других предметов ухода за ре­бенком. Ребенок должен иметь индивиду­альную стерильную посуду, свои кроватку и постельное белье, индивидуальную ноч­ную вазу. Соблюдение санитарно-гигиениче­ских мероприятий и режима в родильных домах, проведение правильной обработки оборудования, детского белья, рук медицин­ского персонала, обеспечение стерильности бутылочек, пипеток, инструментария, шпри­цев и прочего. Обучение кормящей матери уходу за грудью, сосками, гигиеническим манипуляциям.

Отказ от нерациональной и массивной антибактериальной терапии, осторожное применение гормонов, под контролем и по назначению лечащего врача. При длительной антибактериальной терапии необходимо одновременно назначать полиеновые анти­биотики внутрь, курсом, адекватным анти­бактериальному. А после противомикробной терапии назначать колибактерин и бифидум-бактерин. Тяжелые общие соматические за­болевания должны сопровождаться ком­плексным лечением, необходимо назначать большие дозы витаминов, повышать сопро­тивляемость организма, общую иммунологи­ческую реактивность.

Своевременное выявление и лечение дисбактериоза.

Выполнение санитарно-гигиенического режима на предприятиях пищевой промы­шленности, на производствах, связанных с возможностью заражения грибом Кандида, а также в медицинских учреждениях при вы­полнении различных манипуляций, соблю­дение ГОСТов при стерилизации инструмен­тария: пинцетов, зондов, зеркал и пр.

Широкая санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала, ра­ботников пищевых предприятий, среди насе­ления, будущих мам и пап. Дети и взрослые должны знать, что самолечение небезвредно, самостоятельный бесконтрольный прием ан­тибиотиков и других лекарственных препа­ратов может привести к развитию дисбакте­риоза и кандидоза.