Лучевые поражения

Этиология и патогенез

Причиной может быть несоблюдение тех­ники безопасности при работе с радиоактив­ными веществами, а также лучевая терапия (рентген-, радио-, гамма-облучение) при опу­холях челюстно-лицевой области. В результа­те развивается лучевое поражение слизистой оболочки полости рта, которое называется радиомукозитом. Первые патологические из­менения в виде гиперемии и отечности раз­виваются на участках слизистой оболочки, где отсутствует ороговеющий эпителий. За­тем гиперемия и отек усиливаются, слизистая оболочка уплотняется, наступает ороговение. В дальнейшем эти участки ороговевшего эпителия отторгаются, на их месте возникают эрозии, покрытые некротическим налетом.

Процесс некроза может распространяться на обширный участок. Из-за высокой чув­ствительности слюнных желез к облучению происходит подавление саливации, снижает­ся ферментативная активность слюны, изме­няются концентрация водородных ионов и вязкость слюны, что в свою очередь снижа­ет местную защитную реакцию и еще боль­ше усугубляет патологический процесс. Ре­акция тканей на облучение зависит от дозы облучения, индивидуальной чувствительно­сти тканей к облучению и состояния полости рта до облучения.

Клиническая картина

В первый период развития лучевой болез­ни через несколько часов после облучения больные жалуются на сухость во рту, потерю вкуса и чувствительности слизистой оболоч­ки. Во втором периоде (благополучия) эти явления проходят, и в полости рта не наблю­дается никаких изменений. В третьем перио­де (разгара) лучевой болезни в полости рта наступают значительные патологические из­менения. Больные жалуются на жжение и су­хость в полости рта, глотке. Слизистая обо­лочка становится анемичной и сухой, теряет блеск, уплотняется, появляются складки и участки ороговения. Развивается отечность десневых сосочков (лучевой гангивит) и всей слизистой оболочки полости рта. Ярко выра­женная в этом периоде тромбоцитопения в со­четании с повышенной проницаемостью со­судистой стенки приводит к кровоточивости десен и обширным кровоизлияниям в под-слизистый слой (особенно дна полости рта). По всему десневому краю выступает розовая кайма в виде бахромы. Слизистая оболочка спинки языка, твердого неба гиперемирова­на, отечна, десквамация эпителия и появле­ние участков пленчатого радиомукозита — эрозии, покрытые некротическим налетом, которые на твердом небе локализуются бли­же к десневому краю.

С развитием процесса слизистая оболочка полости рта (и особенно языка) становится все более отечной. На щеках и языке ясно обозначаются отпечатки зубов. Вследствие увеличения секреции слюнных желез слизи­стая покрывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. В местах прилежания к слизистой оболочке металлических проте­зов и пломб поражение может быть более выражено из-за вторичного излучения. По­являющиеся ишемические белые пятна тран­сформируются в язвы в результате процесса некроза. Множественный некроз слизистой оболочки не имеет резких границ, воспали­тельная реакция окружающих тканей выра­жена слабо. Язва без четких границ, у нее не­ровные, возвышающиеся края. Дно такой язвы покрыто серым налетом.

При дальнейшем развитии болезни и рез­ком снижении сопротивляемости организма быстро присоединяется вторичная инфек­ция, что приводит к изъязвлению всего дес-невого края. Особенно быстро развиваются язвы в местах давления протезов, пломб, зуб­ных отложений, кровоизлияний. Некроз мо­жет распространяться и на кость. При этом наблюдается деструкция костной ткани аль­веолярного отростка, что приводит к расша­тыванию и выпадению зубов. Твердые ткани зубов тусклые, множественные меловидные пятна и кариозные полости, дентин рыхлый и влажный. Хроническая форма лучевой бо­лезни может быть первичной (при длитель­ном действии малых доз радиоактивного из­лучения) либо явиться следствием перехода острой формы.

Лечение

Необходимо провести тщательную санацию полости рта перед лучевой терапией. Санация проводится в короткий срок (2—3 дня) с со­блюдением последовательности мероприятий:

- удаление подвижных и разрушенных зу­бов с хроническими очагами воспаления в области верхушек корней с последую­щим наложением швов;

- тщательное удаление над- и поддесне-вых зубных отложений с проведением профессиональной гигиены полости рта;

- пломбирование кариозных полостей, за­мена всех некачественных и металличе­ских пломб на пломбы из композитных материалов.

Для больных, имеющих металлические и искусственные коронки и мосговидные протезы, изготавливаются пластмассовые каппы толщиной 1—2 мм для покрытия этих протезов в момент облучения, что предот­вращает поглощение поверхностными сло­ями слизистой оболочки вторичного излуче­ния. При этом учитывается тот факт, что изготовление съемных протезов после облу­чения практически не представляется воз­можным.

Лечение постлучевых реакций и осложнений направлено на повышение со­противляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, замедление радиохи­мических реакций. Назначаются антигиста­минные препараты, препараты кальция, ви­тамины В5, В12, никотиновая кислота, аскорутин, аевит, а также полоскания поло­сти рта слабыми растворами антисептиков в теплом виде. Зубодесневые карманы про­мывают из шприца теплыми растворами не­раздражающих антисептиков, проводят обез­боливание в виде аппликаций 5—10%-ной взвеси анестезина в персиковом масле или 0,5—1%-ным раствором лидокаина, 0,5— 1%-ным раствором новокаина либо 5%-ной пиромекаиновой мази. Затем проводятся ап­пликации на слизистую оболочку 5%-ной метилурациловой мази, солкосериловой ма­зи или геля, 0,5%-ной преднизолоновой либо 0,5%-ной гидрокортизоновой мази, 1%-ного спиртового раствора цитраля на персиковом или облепиховом масле. В течение несколь­ких месяцев и даже лет от удаления зубов, кюретажа зубодесневых карманов следует воздержаться. Относительная нормализация состояния слизистой оболочки происходит через 2—3 месяца. Наибольшие трудности представляет лечение лучевой язвы. Ежед­невно в течение 1,5—2 месяцев под апплика­ционной анестезией показаны антисептиче­ская обработка и удаление некротических тканей с помощью водных растворов протеолитических ферментов, а также аппликации кортикостероидных мазей, пенных аэрозо­лей, метилурациловой либо солкосериловой мазей. При необходимости и по показаниям проводится иссечение лучевой язвы в преде­лах здоровых тканей с последующей пласти­кой.