Острый остеомиелит

Клиническая картина

Заболевание начинается остро и характе­ризуется сильными иррадиирующими болями, высокой температурой, ознобом, головной болью, потерей аппетита, сна. Больной бле­ден, вял. Дыхание и пульс учащены, тоны сердца приглушены. Общее состояние боль­ного может быть различным: тяжелым, сред­ней тяжести, удовлетворительным, что зави­сит от его иммунологического статуса, вирулентности и токсичности микрофлоры, стадии развития заболевания. Температура тела при ограниченных формах течения осте­омиелита может оставаться субфебрильной, но при диффузном остеомиелите достигает 39—40 °С. Отсутствие реакции организма на воспаление, когда при диффузном остром ос­теомиелите температура тела остается нор­мальной или повышается незначительно, свидетельствует об аре активности больного и является неблагоприятным прогностиче­ским признаком. Колебание температуры те­ла в течение суток в 2—3 °С указывает на развитие сепсиса.

В начале заболевания появляются гипере­мия, отек и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости рта в области «причинного» и стоящих рядом с ним зубов, резкий запах изо рта. Язык обложен, слюна густая, тягучая. Зубы становятся подвижны­ми, их перкуссия резко болезненна. Воспали­тельный процесс быстро нарастает. Регио­нарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Слизистая оболоч­ка десны, прилежащая к зубам в зоне воспале­ния, становится цианотичной (синюшной), отслаивается от альвеолярного отростка че­люсти, из образующихся патологических зубодесневых карманов выделяется гной, раз­вивается клиническая картина гнойного периостита.

При дальнейшем течении заболевания ли­бо происходит генерализация гнойно-воспа­лительного процесса, когда развиваются осложненные формы — образуются око-лочелюстные флегмоны одного или несколь­ких клетчаточных пространств либо явления острого воспаления начинают стихать, и за­болевание постепенно переходит в стадию подострого, а затем и хронического течения. Особенностью картины острого остеомиели­та нижней челюсти при локализации первич­ного очага воспаления в области больших коренных зубов является быстрое его рас­пространение, когда процесс приобретает диффузный характер. Больные часто отме­чают потерю чувствительности в области пораженной половины нижней челюсти: раз­вивается симптом Венсана (онемение подбо­родка), что является результатом нарушения физиологической проводимости вследствие сдавливания нижнечелюстного нерва ин­фильтратом. По мере распространения гной­ного процесса на область прикрепления к кости нижней челюсти жевательной или крыловидной медиальной мышцы развивает­ся ее воспалительная контрактура, что выра­жается в ограничении открывания рта.

Осложнения. Нарастающее разлитое вос­паление в клетчаточных пространствах шеи может привести к грозному осложнению — развитию медиастинита. При остром тече­нии остеомиелита верхней челюсти редко развивается диффузное поражение кости, что определяется особенностями ее анатоми­ческого строения. Вместе с тем течение про­цесса может осложниться развитием глубо­ких флегмон клетчаточных пространств лица, тромбофлебитом лицевой и угловой вен, расгггхютраняющимися на кавернозный синус твердой мозговой оболочки. Другим осложнением остеомиелита верхней челюсти является острый гнойный верхнечелюстной синусит, проявляющийся значительным уси­лением болей, появлением гнойного отделя­емого из соответствующего носового хода, а иногда и эмпиемой пазухи. В последнем случае гнойный экссудат может распростра­ниться в крылонебную ямку и оттуда через круглое отверстие в полость средней череп­ной ямки, в результате чего развиваются грозные менингиальные осложнения. Воспа­лительный процесс, развивающийся в тканях челюстно-лицевой области, всегда вызывает функциональные нарушения жизненно важ­ных систем. Страдает функция печени, под­желудочной железы, почек и других органов. Наиболее выраженные нарушения опреде­ляются со стороны углеводной, антитоксиче­ской и проггюмбиноч) бразовательной функций печени. Важно помнить, что выздоровление больного наступает раньше, чем происходит восстановление функций этого органа. Это следует иметь в виду в той связи, что в ре­зультате расстройства функций печени у боль­ных происходит нарушение белкового и водно-солевого обмена, часто наблюдается потеря калия, что может привести к расстройству сердечно-сосудистой деятельности и даже к инфаркту миокарда.

Лечение

Лечение больных проводят хирургическим и консервативным методами, используют также общеукрепляющее лечение и физиоте­рапию. Цель их применения в основном — лечение местного очага воспаления, непо­средственное воздействие на возбудителя, гипосенсибилизация (снижение аллергизации) и повышение сопротивляемости орга­низма. Оперативный метод лечения местного очага воспаления был и остается основным. Чем раньше при наличии показаний начато лечение, тем оно успешнее и быстрее закан­чивается выздоровлением больного. Этот метод находится на вооружении и амбула­торного, и стационарного хирургов.

В основе оперативного лечения, осуществ­ляемого в поликлинических условиях, лежит прежде всего удаление «причинного» зуба. Во-первых, это позволяет устранить источ­ник сенсибилизации организма больного. Во-вторых, с удалением зуба прекращается или по крайней мере уменьшается генерация инфекции. Следовательно, и с этих позиций безотлагательное удаление зуба вполне опра­вданно на любой стадии течения остеомиели­та, но целесообразнее производить удаление в ранние сроки заболевания. В-третьих, уда­лением зуба достигается широкое раскрытие очага воспаления, следовательно, обеспечи­вается его дренирование. В-четвертых, уда­лением зуба, особенно на ранних этапах раз­вития заболевания, снимается напряжение в очаге воспаления, а следовательно, прекра­щается усиление болей.

Помимо удаления «причинного» зуба, в условиях поликлиники может быть осу­ществлено раскрытие ограниченного ин­фильтрата внугриротовым разрезом по пере­ходной складке или вскрытие абсцесса. Разрез делают до кости, но не допуская при этом отслаивания надкостницы. Очень важ­но, чтобы все оперативные вмешательства были проведены в условиях полного обезбо­ливания тканей. Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, фер­ментами проводят при ограниченных фор­мах остеомиелита 8—10 дней, при диффуз­ных , — 2—3 недели и более до стихания острых воспалительных явлений. В общем комплексе лечения также имеет место быть назначение антигистаминных препаратов, снижающих интоксикацию и оказывающих противовоспалительное действие. Целесооб­разно применять димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, тавегил, фенкарол, перитол, препараты кальция. В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминосодержащей воды.

Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и ви­таминов. При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой и кашицеобраз­ной консистенции. После еды проводят туа­лет полости рта. Общеукрепляющая терапия направлена на повышение сопротивляемости организма, и, в принципе, нет противопоказа­ний к применению ее в амбулаторных усло­виях. В связи с этим назначение общеукре­пляющей терапии, как правило, не является показанием к лечению больного в стацио­нарных условиях, если только нет необходи­мости в регулярных внутривенных влива­ниях плазмы или парентеральном питании и т. п. Этот вопрос решается индивидуально.

Физиотерапевтическое лечение в острой фазе проводят на 3—4-й день: УФО в арит­мической дозе по 7—10 минут (начинают с 4—6 биодоз ежедневно, повышая дозу до 10—12). Хороший эффект дает электрофо­рез антибиотиков.

Прогноз. В остром периоде значительная интоксикация может вести к развитию сеп­тического шока, острой дыхательной недо­статочности. Распространение гнойного про­цесса из кости на многие области лица и шеи нередко вызывает флебиты вен лица и сину­сов твердой мозговой оболочки, восходящее распространение гнойной инфекции и разви­тие абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящее продвижение инфекции в средостение и образование медиастинита, а также сепсис. Такие осложнения нередко являются причиной летальных исходов. Кро­ме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для обра­зования секвестральной капсулы может воз­никать патологический перелом или ложный сустав. С такими формами диффузного осте­омиелита связано возникновение деформа­ции челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и рубцовой контрактуры жевательных мышц.

При острой и подострой стадии остеоми­елита челюсти больные нетрудоспособны, и после выписки из стационара их наблюда­ют в кабинетах реабилитации до полного вы­здоровления.