Пародонтит

Определение

Это воспалительное заболевание пародонта, сопровождающееся нарушением це­лостности зубодесневого соединения. При пародонтите поражаются все ткани пародон­та: десны, периодонта, альвеолярной кости и зуба.

Классификация

По течению: острое, хроническое обостре­ние (абсцедирование), ремиссия (состояние после проведенного лечения).

По распространенности: локализованный, генерализованный (распространенный).

По степени тяжести: легкая, средняя, тя­желая.

Этиология и патогенез

Причины: локализованный пародонтит развивается под влиянием местных причин: попадание пломбировочного материала или мышьяковистой пасты в межзубной проме­жуток, травма (патология прикуса, раннее удаление моляров и т. д.). В основе развития генерализованной (распространенной) фор­мы лежат общие причины (см. «Гингивит»).

Клиническая картина

Признаки: пародонтит сопровождается кровоточивостью, подвижностью зубов раз­ной степени, болевыми ощущениями, гипе­рестезией (повышенной чувствительностью) шеек зубов, гнойными выделениями из паро-донтального кармана. При объективном об­следовании отмечаются кровоточивость де­сен, отложения поддесневого зубного камня и налета, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании на край десны. Ос­новным признаком пародонтита является на­личие пародонтального кармана различной глубины в зависимости от степени процесса. Тяжесть пародонтита определяется в основ­ном тремя ведущими симптомами: глубиной пародонтального кармана, степенью резорб­ции костной ткани и как следствие этих признаков — подвижностью зубов.

Для легкой степени пародонтита характерно: глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, преимущественно в области межзубного промежутка, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок: раз-волокнение или исчезновение компактной пластинки, незначительное снижение высо­ты межзубных перегородок (менее 1/3). По­движность зубов отсутствует. Наблюдается кровоточивость десен при чистке зубов и приеме жесткой пищи.

Для пародонтита средней тяжести харак­терно: глубина пародонтального кармана до 5 мм, резорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2, патологическая подвижность зубов I—II степеней. Возмож­но смещение зубов, появление трем (проме­жутки между зубами), травматическая ок­клюзия (за счет потери и смещения зубов). Кровоточивость при приеме пищи и чистке зубов.

Для пародонтита тяжелой степени харак­терна глубина пародонтального кармана 5—6 мм и более, патологическая подвижность П—III степени (подвижность в 2—3 плоско­стях), резорбция костной ткани на величину более 1/2—1/3 длины корня, иногда полное рассасывание межзубной перегородки, сме­щение зубов, выраженная травматическая окклюзия, значительные тремы, дефекты зубных рядов. Патологическая подвижность зубов и наличие болевых ощущений при приеме пищи, обуславливает возникновение фиксированного центра жевания на зубных рядах, в результате этого в зоне с наиболь­шим поражением жевательная нагрузка уме­ньшается, а в фиксированном центре — воз­растает за счет увеличения жевательных циклов и одновременном их действии, что способствует прогрессированию процесса и его распространенности на большую пло­щадь.

Лечение

Лечение пародонтита комплексное, зави­сит от тяжести процесса. I. Местное лечение.

1. Независимо от тяжести процесса местное лечение начинают с устранения причины возникновения — устранение дефектов
пломбирования и протезирования (удаление избытков пломбировочного материала из зубных промежутков, глубоко продвинутых под десну коронок, неправильно сконструированных мостовидных протезов), коррекцию или изготовление новых съемных протезов, устранение пластмассовых коронок и облицовок при повышенной чувствительности к полимерам (пластмассам), своевременное протезирование, лечение различных видов прикуса. При генерализованной форме — лечение общих соматических заболеваний.

Удаление зубных отложений (механиче­ски, ультразвуком). Процесс заканчивают полировкой с помощью полировочных паст и специальных щеток.

Кюретаж пародонтального кармана. Яв­ляется хирургическим методом лечения, для его проведения используют специальные ин­струменты — изогнутые крючки, экскавато­ры, кюретки, рашпили и т. д. Целью кюрета-жа является устранение пародонтального кармана, для чего удаляют поддеснево.й зубной камень, участки пораженного, раз­мягченного цемента, содержимое канала (бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей). Различа­ют открытый и закрытый кюретаж. Закры­тый кюретаж проводят при наличии паро­донтальных карманов не более 4 мм (легкая степень поражения).

При средней и тяжелой степени тяже­сти прибегают к операции гингивотомии, гингивоэктомии или одной из лоскутных операций. При гингивотомии проводят рас­сечение десны, а потом открытый кюретаж, после удаления грануляций и поддесневого зубного камня края сшивают. При гингиво­эктомии производят иссечение края десны. Цель этой операции — иссечение десневых карманов на всю глубину, противопоказа­нием к проведению данной операции слу­жит наличие глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепления десны. Лоскутные операции используются с целью ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефек­тов края десны для восстановления разру­шенных тканей.

Антисептическая терапия (см. «Гинги­вит катаральный»). Из новых препаратов, ис­пользуемых в качестве обработки зубодесне-вых карманов, следует указать 0,2%-ный раствор сангвинорина, 0,5%-ный раствор этония в глицерине, 0,5—1%-ный раствор хлорида йода, 1%-ную эмульсию дубинона. Из нестероидных противовоспалительных средств широко используют 1%-ный раствор мефенамината натрия. Для обработки карма­нов используют также спиртовую настойку календулы (20—30%) с глицерином, 0,1%-ный раствор новоиманина.

6. Противовоспалительная терапия. Проводится после удаления зубных отложений и заключается в использовании противовоспалительных нестероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин) в составе пародонтальных повязок, которые служат для депонирования лекарственных веществ в десне, пародонтальном
кармане, межзубных промежутках, при консервативных и послехйрургических методов лечения пародонтитов.

Различают следующие виды пародонталь­ных повязок:

- изолирующие;

- лечебные;

- клеевые.

Изолирующие пародонтальные повязки предохраняют ткани пародонта от раздраже­ния. В качестве изолирующих пародонталь­ных повязок используют слепочные массы: деитол, репин, стомальгин, эластик, септо-пак, вокс-пак. Применяют их после удаления зубных отложений, кюретажа пародонталь­ных карманов, после хирургического вмеша­тельств на пародонте (лоскутная операция, гингивоэктомия).

В состав лечебных повязок входят различ­ные лекарственные препараты: витамины, протеолитические ферменты, кортикосте­роиды, противовоспалительные нестероид­ные средства (5%-ная бутадионовая мазь, 10%-ная индометациновая мазь), препараты лекарственных растений, антибиотики, био­логически активные вещества, кератопласти-чеекие средства.

К клеевым относятся биополимерная плен­ка «Диптендента» и пластины «ЦМ», пленки состоят из двух слоев:

- внешний — гидрофобный, изолирует очаг поражения от действия факторов внешней среды (ротовой жидкости), вы­полняет защитную функцию;

- внутренний — гидрофильный, содержит лекарственные вещества.

7. Устранение травматической окклюзии путем избирательного пришлифовывания зубов для создания множественных равно-
мерных контактов между зубными рядами и устранение функциональной перегрузки тканей пародонта.

Травматическая окклюзия — это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта.

Избирательное пришлифовывание зубов проводят после удаления зубных отложений, проведения противовоспалительной терапии и кюретажа пародонтальных карманов, но до лоскутной операции. Для выявления прежде­временных контактов между зубами исполь­зуют восковую пластинку, копировальную бумагу.

8. Устранение подвижности зубов — ши­нирование.

Шинирование — объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ор­топедическим аппаратом-шиной.

Подвижность зубов появляется при сни­жении высоты межзубных перегородок бо­лее чем на 1/2 длины корня зуба. Виды ши­нирования зубов:

- временное шинирование (до 2 недель) — проводится на период терапевтического или хирургического лечения. Для этого используют композиционные пломбиро­вочные материалы химического или све­тового отвердения или армированную проволоку;

- постоянное шинирование — проводят для длительной иммобилизации подвиж­ных зубов (на годы). Для этого применя­ют ортопедические конструкции, компо­зиты;

- полупостоянное шинирование (до 1 го­да) — проводят с помощью волоконной арматуры и фотополимеров.

8. Ортодонтическая коррекция. Основны­ми местными факторами, стимулирующими развитие заболеваний пародонта, являются аномалии прикуса и положения зубов. Орто-донтическое перемещение зубов целесооб­разно начинать в ранних стадиях патологи­ческого процесса. Причем положение зубов следует исправлять в тех случаях, когда име­ется уверенность в том, что после проведен­ного лечения зубы будут воспринимать же­вательную нагрузку в более благоприятных условиях, чем до него. Поэтому ортодонти-ческое лечение проводят тогда, когда по­движность зубов не превышает I—II степени, атрофия костных стенок лунки распростра­няется не более 1/2 корня при обязательном отсутствии выраженных воспалительных яв­лений и после удаления зубных отложений.

II. Вспомогательные виды операций при заболеваниях пародонтом.

Для удлинения уздечки губы применяют следующие виды операций.

Френулотомия (рассечение уздечки гу­бы). Является самым простым видом опера­ции на уздечке губы и заключается в прове­дении поперечного разреза уздечки острыми ножницами в области 1/3 части ее длины, расположенной ближе к зубному ряду. После рассечения слизистой оболочки рассекают тяжи в области разреза и стягивают боковые края слизистой оболочки. После сближения накладывают шов посередине, а затем через каждые 3—4 мм. При фиксации краев раны желательно захватывать не только слизи­стую оболочку, но и глубоко лежащие слои.

Френулэктомия (иссечение уздечки гу­бы) способом Гликмана. Заключается в фик­сации уздечки зажимом, продвинутым глу­боко в преддверие рта, и иссечении ее в виде треугольника. Рекомендуется проведение разреза сначала между зажимом и губой, а затем между зажимом и слизистой уздечки со стороны зубного ряда. Края раны мобили­зуют и сближают швами.

Френулопластика (пластика уздечек губ) одним треугольным лоскутом способом Виноградовой. Способ заключается в прове­дении двух сходящихся разрезов от переход-.

ной складки к межзубному сосочку. Гладил­кой осторожно отслаивают образовавшийся треугольный лоскут. Края раны в области альвеолярного отростка мобилизуют и сбли­жают швами. Затем отслоенный треуголь­ный лоскут укладывают на оставшуюся ра­невую поверхность и укрепляют шовным материалом по краю лоскута.

4. Операции при укороченной уздечке языка. Для удлинения уздечки языка применяют две следующие основные операции:
пластику треугольными лоскутами и пластику поперечным рассечением.

Пластика встречным обменом треуголь­ных лоскутов по Лимбергу осуществляется так же, как при удлинении уздечки губы. Срединный разрез при этом проводят по уз­дечке от нижней поверхности языка до вы­водных протоков слюнных желез, которые во время операции нельзя травмировать. На скатах уздечки производят боковые разрезы под углом 45—60° к срединному. Образован­ные треугольные лоскуты мобилизуют, пере­мещают и сшивают тонким кетгутом.

Пластика поперечным рассечением спо­собом Дешома применяется при значитель­ном укорочении уздечки языка, когда пласти­ка встречными треугольными лоскутами не может дать желаемого результата. Операция технически проста и заключается в том, что уздечку в средней трети рассекают попереч­ным разрезом до полного освобождения по­движной части языка. При максимальном поднятии кончика языка кверху прямая линия поперечного рассечения уздечки приобретает форму ромба. Ввиду большой подвижности и эластичности слизистой оболочки у основа­ния языка ее легко сблизить с боков и сшить кетгутом в продольном направлении.   ^

7. Вестибулопластика.

Целью этой операции является углубление преддверия полости рта.

8. Вестибулопластика способом Кларка. Этот вид вестибулопластики является наиболее упрощенным из всех, производимых на обширном участке у группы зубов. При данной операции производят разрез по слизистой оболочке на границе десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта, не рассекая при этом надкостницы. Затем, не задевая глубоких слоев, острыми ножницами отслаивают слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Рассекают мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10—15 мм. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опу-
скают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и фиксируют шовным материалом к надкостнице. При этом первый шов накладывают по центру, а затем — через каждые 4—5 мм до фиксации слизистой по всей длине вновь образованного преддверия полости рта. На раневую поверхность накладывают йодоформный тампон.

III. Физиотерапевтическое лечение. Фоно-форез с бутадионовой, индомегациновой, ге­париновой мазью продолжительностью 10 ми­нут на курс 10 процедур. Электрофорез с витамином С и Р при выраженной кровото­чивости и явлениях застоя в деснах, с вита­мином В и новокаином при повышенной чувствительности твердых тканей зуба, с препаратами кальция и фтора на курс 14 про­цедур по 15—20 минут. Флюктуоризация — 6—8 процедур по 15 минут. Дарсонвализа­ция — 15—20 процедур по 20 минут. УВЧ-терапия 4—15 процедур по 10—15 минут. Лазеротерапия с длиной волны 0,85—0,95 мкм 10 процедур по 6—10 минут.

IV. Операция удаления зуба. Проводится, когда отсутствует положительный эффект вышеуказанного лечения, III степень подвижности с атрофией костной ткани более 2/3 от длины корня зуба. Перед удалением зуба (корня) проводят обезболивание. Удаление производят с помощью специальных инструментов (щипцов и элеваторов).

V. Общее лечение пародонтита.

Общее лечение направлено на ликвида­цию воспалительных изменений в пародон-те, повышение сопротивляемости организма, коррекцию метаболических, микроциркуля-торных нарушений в пародонтальных тка­нях.

1. Этиотропное лечение (направлено на устранение причины возникновения) — ан­тибактериальная терапия. Показания:

- пародонтит,  обострившееся  течение (особенно при абсцедировании);

- быстропрогрессирующий пародонтит;

- хирургическое вмешательство на тканях пародонта;

- пародонтальный очаг инфекции.

Важным требованием антибиотикотерапии является хорошая их переносимость, чувствительность к ним микрофлоры паро­донтальных карманов, тропизм к тканям па­родонта, концентрация в десневой жидкости (она должна превышать этот показатель для сыворотки крови). Наиболее часто в практи­ке используют тетрациклин — по 0,25 г 4 ра­за в день в течение 3 недель; другие антибио­тики гетраци клинового ряда — рондомицин, доксициклин по 10 мг в сутки в течение 14 дней. При заболеваниях пародонта целе­сообразно использовать антибиотики широ­кого спектра действия — линкомицин по 0,25—0,5 г 2—3 раза в сутки за 1—2 часа до еды или спустя 2 часа после еды, внутримы­шечно 30%-ный раствор по 2 мл 2—3 раза в сутки; клиндамицин внутрь по 0,15—0,45 г 3 раза в день, внутримышечно по 2 мл 4 раза в сутки 5—7 дней, рулид — по 1 таблетке 2раза вдень 5—7 дней. Учитывая важную роль анаэробных организмов, при пародонти-те рекомендуют использовать препараты группы 5-нитроимидазола, 5-нимзметронида-зол (трихопол, флагил, клион) по 0,25 г 3 раза в день в течение 5—7 дней; орнидазол — по 1 таблетке 3 раза в день 5 дней. Одновре­менно назначают противогрибковые препа­раты — нистатин, леворин для профилактики дисбактериоза. В случае индивидуальной не­переносимости вышеуказанных антибиотиков рекомендуется использование антибиотиков близких к ним по действию: эритромицин, олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день в сочета­нии с метронидазолом. В ряде случаев успеш­но применение антибиотиков цефалоспорино-вого ряда — цефалексин 0,25—0,5 г 4 раза в сутки, клафоран, кефзол внутримышечно по

1,0 г 2 раза в сутки 5—7 дней, а также мак-ролиды — мидекамицин (макропен) по 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней, рокситроми-цин (рулид) по 150 мг 2 раза в день 10 дней, азитромицин (сумамед) 1-й день по 500 мг 1 раз в день, со 2-го дня по 5-й день — по 250 мг 1 раз в день. Высокоэффективными антибактериальными препаратами являются: сульфадиметоксин (назначают в 1-й день в дозе 1 г, а в последующие — по 0,5 г 1 раз в день), бактрим (бисептол) 2 таблетки 2 ра­за в день после еды.

2. Патогенетическая терапия (лечение, на­правленное на устранение основных меха­низмов возникновения воспаления):

- назначение нестероидных противовоспа­лительных препаратов: ибупрофен по 0,2 г 3—4 раза в день, ортофен (вольтарен) по 0,025 г 3 раза в день; индометацин по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день во время еды в течение 7—10 дней;

- иммуностимулирующая терапия — на­значается иммунологом и показана при умеренном снижении показателей реак­тивности организма, тяжелой форме па­родонтита, которая приводит к иммуно­дефициту, вялом течении процесса в пародонте, отсутствии эффекта от ле­чения на начальных этапах развития па­тологии пародонта: тактивин, тималин, тимоген, тимоптин;

- дезинтоксикационная терапия: гемодез, неогемодез — эти препараты наряду с дезинтаксикационным действием обла­дают способностью воздействовать на количество иммуноглобулинов и повы­шают количество Т-супрессоров;

- десенсибилизирующая терапия — анти­гистаминные препараты: димедрол 0,05 г 2—3 раза в день; супрастин 0,025 г 1—2 раза в день; тавегил — 0,002—0,004 г в сумме на 1—2 приема после еды; пре­параты кальция, кроме десенсибилизи­рующего действия, уменьшают прони­цаемость стенок кровеносных сосудов, необходимых для полноценного форми­рования костной ткани — глюканат кальция по 0,5 г 3 раза в день;

- витаминотерапия — аскоругин 0,5 г 3 ра­за в день после еды в течение 20—30 дней; масляный раствор витамина Е по 50 мг 3 раза в день 3—5 недель; поливитамины (гендевит, глутаевит, декамевит, ревит, пентовит); поливитамины с микроэле­ментами (юникап, оламин, олиговит, мак-ровит) по 1 таблетке 1 раз в день 30 дней;

- седативная терапия — препараты брома (3%-ный раствор натрия бромида) по 1 ст. л. 3 раза в день, транквилизаторы (элениум, седуксен) по 0,005 г 2 раза вдень, седативные фитопрепараты (на­стойка пустырника, валерианы) по 20— 30 капель 3 раза в день.